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                法規解讀
                黃奕祥:構建多層次監管體系 織密醫療保障基【金安全網
                發布時間: 2021-02-19 22:08      來源: 欧洲杯2021竞猜政ζ 府網
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                構建多層次監管體系 織密醫療保障基金安全網

                中山大學公共衛生學院教授 黃奕祥

                  近日,我國醫療保障基金使用監管方面的首部行政法規,即《醫療保障基◇金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)正式出臺。《條例》公布實施,對於加強醫療保障基金使用監管、保障基金安全、發揮基金︽效用和維護公民醫療保障合法權益,意義重大。《條例》是我國邁入全民醫療保障之後,緊緊圍繞〖新時代國家治理體系和治理能力現代化的戰略要求,加強和創新社會治理,實現醫療保障治理現代化的重要舉措。“兩江”醫改以來,我國快速發展的醫療保障事業∩缺乏專門的法律法規,醫療保障基金監管成為社會保障治理中最復雜也是最薄弱的環節。2018年國家醫療保障局組建▅之後,兩年多時間公布了數十起欺詐騙取醫療保障基金的典型案例,反映出個人和醫藥機構騙取醫療保障基金的現象嚴重,騙保手段層①出不窮、花樣不斷翻新,成為啃食廣大民眾“救命錢”的社會毒瘤。制定醫→療保障基金使用監管法律法規勢在必行。總體來說,《條例》出臺旨在構建我國多層次的醫療保障基金使用監管體系、織密醫療保障基金安全之網,主要體現在以下四點:

                  一、建設※監管組織框架,主體明確且突出聯合監管

                  國家醫療保障局組建僅兩年多,實際工作中面臨很多亟需解決的問題,建設監管組織體系↙框架,是醫療保障基金有效使用和監管的首要工作。《條例》在總則部分將醫療保障基金使用監管組織體系和監管格局確定下來。監管組織體系內部主體明確、分工協作、聯監聯管。一是上到國々務院、下到縣級人民政府領導醫療保障基金使用監管工作,其中國家醫療保障局主管全國醫療保障基金◤監管工作,其他各級相關部門負責各自職責範圍內的監管工作;二是醫藥衛生行業組織應當加強行業自律,即通過建立健全行業規範,引導和約束醫藥服務行為合規合法;三是要求新聞□媒體加強公益宣傳、實施正確的輿論監督和報道導向;四是要求個人守信,實際上就是從法律角度要求全社會共同參與。

                  二、指導基金正確使用①,範圍明確且強調規範合法

                  正確使用醫療保障基金,有章可循、有據可查,是保障基金使用行為合規合法,有效減少基金濫用、實施科學監管的基礎性工作◣。《條例》明確規定,由國家醫療保障局依法組織制定醫療保障基金支付範圍,要求各級政府依法依規補充制定醫療保障基金支付項↓目和標準。《條例》在強化醫療保障經辦服務體系建設的同時,在經辦工作協商機制建設、經辦活動信息公開方式等方面,也有具體要求。《條例》對定點醫藥機構的協議管理、內部管『理考核、財務信息數據公開等,都給出了具體的可操作指南。《條例》明確界定⌒ 了醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和參保人員的何種行為屬於違法,劃清了不能觸碰☆的“紅線”。

                  三、建立健全監管機制,多措並舉且重視渠道暢▼通

                  《條例》強調醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門分工協作、相互配合,建立溝通協ㄨ調、案件移送等機制。具體來說,在醫療保障服務協議制定和修訂、醫療保障基金風險評估和監控等方面,重點提出建立♂談判協商機制、建立數據和信息的交◥換和共享機制;在醫療保障基金使用現場督查、行政執法、被執法對象利益保障等方面,要求建立監督檢查、證據核對、舉報投ぷ訴和社會監督機制;在醫療保障監督管理信息發布等方面,既重視相關機構和個人信息保密,又著重規定建立定點醫藥機構和參保人】員的信用管理制度,即通過信用評價等級分級分類管理,順應∩現代社會治理要求,實現醫療保障基金相關信息交互使用渠道暢通機制,進而形成監督管理的長效機制。

                  四、清晰各方法律責◤任,處分明確且確保懲罰有效

                  建立處分明確、懲罰有效的法律責任制度,是確保醫療保障■基金安全運行的有力手段。《條例》明確了醫療保障經辦機構的▽不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。如騙取醫療保障基金支出的,不僅由醫療保障行政部門責令退回,還要處騙︻取金額2倍以上5倍以下◥的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。《條例》對於□ 定點醫藥機構在使用醫療保障基金過程中的違法違規行為,如機構內部醫△療保障基金管理制度不規範、相關人員違法違規、機構造成醫療保障基金損失、機構騙取醫療保障基金支出,都●規定了非常清晰、嚴厲的定性處分和定量處罰,如解除服務協議、吊銷執業資▲格證、5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動等,對@於造成醫療保障基金損失的,不僅責令退回,還規定了罰款。《條例》對於參保個人違法違規行為也明確了法律責◥任,如對於將醫療保障憑證借予他人使用、重復享受醫療保障待遇、虛構醫藥服務項目等騙保行為,給予責令▓退回醫療保障基金,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對各級醫療保障行政部門的不作為和違法行為,《條例》同時規定要依法依規嚴肅處理。總之,《條例》對醫療保障≡各方主體均規定了清晰明確的法律責任和有效的處罰方式,做到了違法必處罰。


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                責任編輯: 楊翠婷

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